Formulaire de pré-consultation

Champs obligatoires : Nom : Prénom : Adresse postale : Téléphone : Adresse email : Adresse de l'écurie du cheval : Nom du cheval : Race : Date de naissance : Sexe : En votre possession depuis : Utilisation / travail réalisé : Antécédents cliniques : Raison de la consultation : Service souhaité : Traitement du cheval uniquementTraitement et suivi en rééducation Remarques : Lire les informations relatives au déroulement d'une séance ostéopathique J’ai lu les informations sous «déroulement d’une séance ostéopathique
Je consens à l’utilisation de mes données pour les besoins interne d’Equitact
J’accepte de régler la consultation en espèces après la séance